Итальянская психиатрия

Материал из Правда о психиатрии. Антипсихиатрический сайт - преступления в психиатрии, психиатр, антипсихиатрия, шизофрения - несуществующая болезнь, нейролептики, антипсихотики, антидепрессанты

Предварю статью несколькими словами. Статья посвящена итальянской психиатрической реформе, результатом которой стала ликвидация институциональной психиатрии и психиатрических больниц в Италии. Статья была опубликована в 1985 году, и ее перевод наряду с реформой психиатрической службы запоздал в России почти на четверть века. Тем не менее, этот срок не кажется слишком значительным, если вспомнить о 80-летней задержке принятия Закона о психиатрической помощи в России по сравнению со всеми развитыми странами (Савенко Ю. 15-летие Закона о психиатрической помощи // Независимый психиатрический журнал №3, 2007). А реформировать психиатрическую службу нам всё еще предстоит.

Итальянская психиатрия

С.С.Джохл, преподаватель психиатрии, Шеффилдский университет

Существенные изменения, произошедшие в итальянской психиатрии с 1978 года, когда официально началась деятельность союза «Демократичная психиатрия», вызвали дискуссии как в Италии, так и за ее пределами. В попытке получить больше сведений о системе, благодаря которой произошли разительные перемены в итальянской психиатрии, для двухнедельного знакомства с фильмами, картинами, фотографиями, лекциями и материалами мероприятий «Демократичной психиатрии» из Италии в Шеффилд пригласили пять итальянских психиатров и психологов. Это был заключительный этап визита в Англию, после посещения Лондона и Манчестера. Мероприятия проводились в несомненно учитывающей всё разнообразие мнений и демократичной обстановке психиатрическим отделением университета, отделением непрерывного образования Шеффилдского университета, галереей изобразительных искусств Грейвз совместно с «Майнд», районной службой здравоохранения, департаментом семьи и культурно-бытового обслуживания и персоналом больниц Честерфилда, Донкастера и Шеффилда. Целью этих мероприятий было обеспечить возможность обсуждения перспектив для внедрения изменений в работу служб психиатрической помощи и помощи инвалидам в свете итальянского опыта.

Мероприятия фактически начались 3 апреля 1984 года в галерее изобразительных искусств Грейвз с лекции «Франко Базалья: Его жизнь и влияние», посвященной памяти Эрвина Стенджела и прочитанной Анджело Риджетти перед всеми присутствующими.

Профессор Франко Базалья родился в 1923 году в венецианской семье из высших слоев общества. В войне Базалья принимал участие как партизан антифашистского подпольного движения и в результате провел несколько месяцев в тюрьме, в течение которых приобрел свой первый опыт пребывания в тотальном институте. В 1953 году он окончил медицинский вуз и остался на психиатрическом отделении университета в Падуе. Десять лет спустя он совершил необычный шаг, став директором психиатрической больницы в Гориции, небольшом провинциальном городке на севере Италии. Состояние психиатрии в то время было, по современным стандартам, отвратительным. Психически больные и инвалиды содержались вместе в крупных лечебницах, где число стационарных больных выросло с 32000 в 1904 году до 150000 в 1965 году. Закон о психиатрической помощи 1904 года в известном смысле узаконил психиатрию, отводя ей в большей мере функцию правоохранительной системы, чем службы здравоохранения. В нем психически больные определялись как социально опасные или проявляющие неприличное поведение. Функцией психиатрических служб являлся контроль поведения с тем, чтобы оно не причиняло беспокойство обществу. Врачу было легко заявить, что человек проблемен или опасен, в связи с чем его могли удерживать против воли в течение тридцати дней в наблюдательной палате, откуда спустя тридцать дней, если он всё еще был «нездоров», его переводили в палату для хронически больных, где он, возможно, был обречен оставаться всю жизнь. Если его выпускали, он не мог работать в государственных учреждениях, и его имя включалось в специальный полицейский список — на нем оставалось несмываемое клеймо на всю жизнь.

Базалья был психиатром-революционером в Италии и наиболее успешно способствовал переменам. Он постепенно вводил элементы терапевтической общины, способствуя свободному общению персонала и пациентов, их освобождению из изоляции и созданию для них более свободных условий. Наряду с экзистенциалистами он подчеркивал, что не стóит обращаться с человеком как с объектом и что медицинская модель соматического заболевания в отношении психического расстройства неприемлема. В его терапевтической общине все пациенты, медсестры и врачи несли ответственность друг за друга, и каждое решение принималось только при общем согласии. Этот казавшийся тогда радикальным подход привел к существенным изменениям в учреждении. Насилие и агрессия, столь распространенные ранее, начали прекращаться. По мере того как начали реализовываться повседневные потребности и появлялось всё больше и больше знаний о жизни каждого человека, безумие стало более постижимым, и этот процесс способствовал появлению теплоты и понимания. В центре внимания было чувство единства мы и то, что к чему мы все стремимся в больнице. Общие мероприятия вначале зачастую длились по нескольку дней, и Базалья присутствовал на них, как и многие другие. Вскоре пациенты, находившиеся в психиатрической больнице длительное время, начали выражать свое мнение, затем самостоятельно проводить мероприятия и выпускать свою собственную газету. Через несколько лет в прямом смысле открыли двери, пациенты начали сами заботиться о себе и друг о друге. Они работали в небольших группах, как в пределах больницы, так и за ее пределами, и получали обычную заработную плату. В 1968 году вышла в свет первая книга Базальи, «L'istituzione negata» — «Институт, подлежащий ликвидации». (Это название не очень-то легко перевести на английский язык, с его помощью Базалья желал привлечь внимание к неприемлемости существования крупной психиатрической больницы, но еще больше — продемонстрировать несостоятельность возможных объяснений, оправдывающих ее существование.) Этот год был также отмечен студенческим бунтом и началом движения за эмансипацию женщин. Сам эксперимент в Гориции отражал этот культурный сдвиг. Работы Базальи, как ни странно, всё еще ждут своего перевода на английский язык, и среди них — «Гибель класса», «Девиантное большинство» и «Нарушители общественного порядка».

В 1970 году Базалья переехал в Триест, где руководил созданием общественных центров психиатрической помощи, оборудованных койками, и дневных центров, вскоре пришедших на смену психиатрической больнице. Лучшая часть больницы — здание дирекции превратилось в жилые помещения для более самостоятельных людей, а остальные здания были отданы под социальные службы.

В 1976 году Базалья и его единомышленники учредили движение, получившее название «Демократичная психиатрия» и давшее начало радикальным изменениям, которые распространились на другие регионы, такие как Ареццо, Перуджа, Феррара, Парма, Генуя, Турин и Бари. Демократичность системы заключалась в том, что они затрагивали пациентов, персонал и общество. Дух демократии подчеркнул свободу каждого избирать собственные цели и путь к их реализации, следуя при этом скорее потребностям общества, чем признанной диктатуре «девиантного» большинства. Это явилось шагом к тому, чтобы развеять в психиатрии миф, будто специалист обладает самым высшим знанием. Несомненно, данный шаг сопровождался значительным недовольством со стороны традиционных кругов, включая представителей академических учреждений, считавших его слишком опасным. В 1978 году благодаря неустанным усилиям Базальи и его команды, после того как собрали полмиллиона подписей в поддержку изменений, Итальянский парламент принял законодательный акт о психиатрической помощи, также называемый Законом 180, в соответствии с которым создавались общественные центры психиатрической помощи и упразднялись психиатрические больницы. На каждые 200000 человек всего населения страны должно было быть не более 15 коек. При столь радикальных изменениях, тем не менее, гарантировалось, что ни один штатный сотрудник не будет уволен по сокращению штатов в связи с данной реформой. Подчеркивалось, что профилактика, лечение и реабилитация должны проводиться во внебольничных условиях. Таким образом, изменения являлись всеобъемлющими и должны были воплотиться в жизнь, если сопровождались позитивными сдвигами.

Во время своего двухнедельного пребывания здесь наши итальянские гости встречались с социальными работниками, работниками служб охраны психического здоровья, персоналом и директорами психиатрических больниц, пациентами, представителями общественных организаций и служб защиты освобожденных из заключения, политиками, студентами, а также другими категориями лиц, проявляющими интерес к вопросам психиатрической помощи. Интересно было наблюдать столь значительный энтузиазм со стороны общественности, не имеющей отношения к психиатрии, и он ясно свидетельствовал о том, что, по-видимому, существует крупная и не обладающая политическим голосом категория людей, озабоченных проблемами психиатрической помощи. Он отражал тот факт, что многие проявляют интерес к направлению работы специалистов, но выказывают осторожность. Многие подвергали сомнению право психиатров осуществлять надзор и применять силу в отношении повышенно чувствительных и эмоционально неуравновешенных людей.

Итальянцы были обеспокоены недостаточной интеграцией различных служб и их работой, в которой проявляется тенденция к тому, чтобы обслуживать скорее потребности специалистов, чем потребности пациентов. Их подход основан на хорошо продуманном кризисном вмешательстве, которое осуществляют медсестры, врачи, психологи и социальные работники с целью оказать своим пациентам быструю и эффективную помощь, встречаясь с их семьями в социальном окружении, где проходит их жизнь, и пытаясь разрешить проблему без отрыва пациента от проблемной ситуации. В редких случаях забрать пациента значило бы, что у него проявилось заболевание. С этой целью в Италии на каждые 200000 человек всего населения страны имеется не более 15 коек, размещенных либо в больнице общего профиля, либо в центре психиатрической помощи. Обычно не все 15 коек используются. В связи с этим те, кто занимается данными вопросами, вынуждены гораздо более активно вмешиваться в человеческие взаимоотношения. Случаями, когда пациенты проявляют агрессию или совершают преступление, занимается правосудие, и если при этом необходимо психиатрическое лечение, оно соответственно проводится. В этой связи приобрело особое значение различие между заболеванием и привлечением к ответственности. Интересно, что в результате изменилась текущая симптоматика ранее беспокойных пациентов, как отметили наши гости.

Общественные центры психиатрической помощи открыты для каждого, кто обращается за помощью, не требующей направления к врачу общей практики, и обеспечивают прием всех, кто бы ни обратился. Значение, придаваемое фармакотерапии, невелико. Общественный центр психиатрической помощи имеет чётко определённый и небольшой район охвата обслуживанием, поскольку становится частью служб небольшой общины, которую обслуживает. Он связан с агентством по трудоустройству, жилищными, образовательными, социальными, проектными и другими учреждениями города. В этом он отражает интересы психически больных и общества, к которому они принадлежат, таким образом снижая страх и подозрительность с обеих сторон. Потребности людей, страдающих возрастной деменцией, рассматривались как отдельная проблема, которой занимается сама служба.

В Италии эта система подвергалась довольно резкой критике. Принять идеи Базальи означает поставить под сомнение некоторые самые основные вопросы психиатрии. Это означает уделить большее внимание человеку, его миру и функционированию общества, чем традиционному взгляду, что психиатрия является частью медицины и опирается на биохимию как средство решения проблем, которые по существу являются проблемами человеческих взаимоотношений. При такой системе право нести значительную ответственность передается пациенту и тем более семье, которая может быть плохо подготовлена к несению соответствующего бремени. С другой стороны, эта система предусматривает внимание и помощь на ранних этапах и способствует большему участию в жизни пациентов и их семей. Возможность обращаться непосредственно в центры психиатрической помощи, минуя врача общей практики, означает возможность быстрее получить направление. При этом нет необходимости сохранять крупные больницы, с их администрацией и соответствующим персоналом, и специализированные терапевтические службы можно сделать менее крупными. Противники этой системы заявляют, что она не так функционирует, как они рассчитывали, и что многие прежние больницы всё еще существуют и плохо обеспечиваются персоналом и техническими средствами при недостатке общественных ресурсов. Недостаток статистических данных делает оценку реформы затруднительной, и сведения большей частью являются отрывочными и значительно разнятся в зависимости от региона, но почти нет сомнения, что в принципе это движение к более гуманным целям. Как утверждали даже наши преисполненные энтузиазма итальянские гости, было бы неправильно, если бы они сказали, что их система лишена недостатков и является лишь необходимым шагом к следующему этапу.

Источники

• Johl S.S. Italian Psychiatry // Psychiatric Bulletin of the Royal College of Psychiatrists, vol.9, September 1985. P.73—74.
• Джохл С.С. Итальянская психиатрия. (Перевод с английского и предисловие — автор журнала psychiatrick.)[[Категория: Псевдонаучность психиатрии]]